sábado, 7 de julio de 2012

LA HISTORIA CLINICA


DEFINICIÓN DE HISTORIA CLINICA  

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
           
Es el arma básica del médico, es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual, “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS


Historia Clínica Mayor o Completa.
Historia Clínica Menor.
Historia Clínica de la Emergencia

Cada institución o servicio tiene diferentes  organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. 

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente Es el documento principal de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.


ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:
La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
Exploración física o clínica.
Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado .

LA HISTORIA CLÍNICA DE TENER LO SIGUIENTE:

Datos de identificación, Apellidos y Nombres, Edad, Sexo, Fecha y lugar de Nacimiento, Estado Civil, Cédula de Identidad, Procedencia, Telf, Ocupación, Religión,  Avisar en caso de emergencia a,  Parentesco,  Dirección de habitación.

 MOTIVO DE CONSULTA,  Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente.

 ENFERMEDAD ACTUAL Es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió.

 Alimentación Hábitos Inmunizaciones Antecedentes epidemiológicos y socioeconómicos, antecedentes fisiológicos antecedentes familiares antecedentes personales examen funcional antecedentes.
examen funcional ,  examen funcional , examen funcional, examen físico.

LA HISTORIA CLÍNICA DEBE IR ACOMPAÑADA DE UNA ANAMNESIS, (INTERROGATORIO).

El interrogatorio o anamnesis es el  arte que aprende y desarrolla el  médico para averiguar y conocer a  través del relato oral o gesticulaciones,  datos fundamentales para el  diagnóstico de la enfermedad actual. ? Es el primer paso de la historia clínica  y el más difícil.

Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguíneos)




EXAMEN FÍSICO

            El examen físico es el conjunto de  destrezas y habilidades que aprende y  desarrolla el médico para reconocer   por la inspección, palpación, percusión  y auscultación, características de  normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.

Examen físico general. Proporciona  datos que se obtienen con la sola  observación o inspección del paciente.
 Examen físico especial. Estudia aparatos  o sistemas distribuidos en todo el organismo  (piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA.
 La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de: Docencia e Investigación : A partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. Epidemiología,  Mejora continua de calidad : la historia clínica es considerada por las normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad, puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada, la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.


UTILIDAD Y USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA.


Es necesario conocer   la Historia Clínica  ya que de esta manera estaremos conociendo  tanto su estructura como su gestión y La utilidad de la Historia Clínica.

Es necesario conocer  los siguientes usos de la Historia Clinica.

1.    Uso Asistencial: el uso primordial pues «el fin principal de la HC es facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

2.    Uso para Docencia e Investigación: para revisiones en sesiones clínicas o explotación sistemática de los datos para investigación.

3.    Uso en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades.

4.    Uso para aspectos Jurídico-Legales relacionados con la atención de la salud: desde la evaluación de la res-ponsabilidad civil profesional hasta la tramitación de expedientes administrativos como incapacidades.

5.    Usos relacionados con la Planificación, Evaluación y Organización de la Atención Sanitaria por medio de indicadores.

Todo esto nos sirve de utilidad ya que estaríamos conociendo para que sirve una historia clínica en todo su ámbito de aplicación. Sobre la historia clínica, se ha señalado con acierto que, "en lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes".
Pero además de esta importancia referida directamente al proceso asistencial, debe enfatizarse también su aporte al conocimiento y mejoramiento de la salud colectiva, ya que es una importante fuente de datos e información para el conocimiento epidemiológico.  Dentro del marco de las normas éticas y legales, la historia clínica es un importante auxiliar en la actividad docente y de investigación médica. 

2 comentarios:

  1. Supervisora Jefa Romero María Elena16 de agosto de 2012, 20:49

    La Historia Clínica, la denomino como nuestra Cédula de Identidad en cuanto a la salud, porque es de donde parten nuestros antecedentes y de allí procede cualquier tratamiento o cirugías que pudiese realizar el especialista en la medicina para con nosotras las personas; ese es su instrumento de trabajo, ahí está reflejado nuestros datos personales, numero de historia,entre otras informaciones que pudiera decidir nuestro futuro por muy simple que lo veamos; no es mas que nuestro libro de vida y debe prevalecer en sus archivos del centro de salud.cabe destacar que en la actualidad en algunos centros asistenciales progresivamente se esta evidenciando el mayor acceso a la información y obtención de documentos,tiempos atrás nos tomaba días de espera,hoy se observa el avance en cuanto al trato hacia el publico en general entre otras cosas.

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  2. A lo largo de diferentes periodos los países de América Latina han sufrido de gobierno dictatoriales, como por ejemplo en Cuba, para mencionar uno., Desde el año 1944 hasta la actualidad, el gobierno dictatorial (Comunista), violan los derechos, les permite hacer solamente lo que el gobierno quiere, viven con restricciones, no les permiten salir de país, Solo lo hacer a través de encuentro deportivo o como por ejemplo el tratado (Trueque) que tiene dicho país con Venezuela, ellos envía personal medico y nuestro país le da petróleo. Manteniendo así el control social, basándose en la Doctrina de Seguridad Nacional. Ésta constituye una concepción teórica global, desde un ángulo eminentemente castrense, y ha sido la justificación utilizada por las fuerzas de seguridad. En nuestro país años atrás, hubieron Gobierno dictatoriales, Marco Pérez Giménez, Gómez, por mencionar algunos; a los ciudadanos y ciudadanas que no estaban de acuerdo con el Gobierno, los perseguían, los torturaban (le aplicaban electricidad, los encerraban en un cuarto sin agua ni comida, totalmente incomunicado) hasta matarlos, en ese entonces existía la famosa Seguridad Ciudadana, convirtiendo así en enemigo interno a los sectores políticos de oposición. Con todo esto pretendían justificar la persecución, la represión brutal y desaparición de muchos ciudadanos y ciudadanas.
    Las violaciones de los derechos humanos , al ser cometidas por representantes del Estado, revestían aun mayor gravedad al verse obstaculizadas las posibilidades de apelar a las instancias jurídicas nacionales para reclamar justicia, pues no existían garantías ni recursos judiciales en el tratamiento penal aplicado al enemigo.
    . Las violaciones de los derechos humanos se produjeron a partir de agentes gubernamentales que ejercicieron sin control de la fuerza pública al momento de aplicarse la prisión en instituciones tales como recintos policiales, dependencias militares, cárceles y hasta hospitales psiquiátricos, sino también, aunque excepcionalmente, en centros de detención clandestinos.


    En cuanto a la desaparición forzada o privación ilegal de personas es considerada como un crimen de Estado, práctica del gobierno o de agentes de éste, con el objetivo de deshacerse de opositores políticos, eliminar evidencias de asesinatos y luego negar cualquier información sobre el paradero de los desaparecidos. En la actualidad existen en nuestro país varios instrumentos internacionales y nacionales: La organización de los derechos humanos, defensoría del pueblo, entre otros. En la Convención Interamericana sobre Desaparición Forzada de Personas: El Artículo 2 del tratado en mención, incluye la siguiente definición: “Se considera Desaparición forzada la privación de la libertad a una o más personas, cualquiera que fuere su forma, cometida por agentes del Estado o por personas o grupos de personas que actúen con la autorización, el apoyo o la aquiescencia del Estado, seguida de la falta de información o de la negativa a reconocer dicha privación de libertad o de informar sobre el paradero de la persona, con lo cual se impide el ejercicio de los recursos legales y de las garantías procesales pertinentes.”

    En la ejecución extrajudicial perpetrado por agente del Estado coloca a la victima en una posición de inferioridad.

    En cuanto a mi función policial enlazada con las leyes. Se basa en la responsabilidad en la aplicación de la ley y el rol en la prevención y detección temprana del delito, considerando el impacto que ambos elementos tienen en nuestra sociedad y la garantía que el estado a través de sus representantes debe dar a sus ciudadanos y ciudadanas.

    Supervisora Jefa Alvarado R. Eligia (C.I.N’7.586.537)

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La educación popular es una visión innovadora de la vida, que busca la formación de los sujetos, a partir de su propia participación e interacción con los demás en la construcción del conocimiento.